Perché ottenere una mammografia può causare più problemi di quanto ne valga la pena?

Dopo che una mammografia di routine ha scoperto che aveva lo stadio 0 tumore al seno Sandra Lee, chef televisiva e autrice di libri di cucina, ha iniziato a fare soapbox.

'Non mi interessa se mia nipote ha solo 23 anni', ha detto su Buon giorno America quando ha rivelato la sua diagnosi e il suo piano per ottenere una doppia mastectomia. 'Le ragazze tra i 20 e i 30 anni devono solo saperlo. Se sei seduto a casa in questo momento a guardare questo... porta il tuo didietro lì dentro e fatti fare una mammografia adesso.' (Cerchi risposte alle tue domande più urgenti sulla salute? Prevenzione hai coperto: ottieni una prova GRATUITA + 12 regali GRATUITI .)

Questo è un consiglio singolarmente pessimo. Ci sono poche prove che tutte le donne abbiano bisogno di una mammografia in questo momento.

Se sei una donna sotto i 40 anni, infatti, è molto più probabile che sottoporsi a una mammografia danneggi la tua salute piuttosto che aiutarla. Questo è in gran parte vero anche per le donne tra i 40 e i 49 anni. Per quelli dai 50 anni in su, i benefici possono superare i rischi, semplicemente perché il cancro al seno si verifica più frequentemente nelle donne anziane. Ma in tutti i casi, le mammografie sono sorprendentemente meno potenti di quanto diamo loro credito. In definitiva, la decisione di essere esaminata è personale e ogni donna ha il diritto di prendere. Ma ci sono alcune cose che tutti dobbiamo prima cercare di capire:

Le mammografie non sono così efficaci nel salvare vite.

È una cosa blasfema da dire in questo paese tinto di rosa, ma è vero e non fa nemmeno notizia. L'American Cancer Society ha iniziato a raccomandare la mammografia alle donne nel 1976 e lo screening ha raggiunto il suo picco nel 2000, quando il 70,4% delle donne dai 40 anni in su aveva avuto una mammografia nei 2 anni precedenti. Con l'aumento della mammografia, aumentarono anche le diagnosi di cancro al seno, che era esattamente l'idea. Ma ciò che non è cambiato molto è stato il numero di diagnosi di cancro al seno in fase avanzata, la malattia significativamente più difficile da trattare che uccide le donne. Sì, le mammografie catturavano un numero maggiore di tumori, ma in gran parte erano lenti, potenzialmente innocui. Se i mammos avessero trovato precocemente tumori più pericolosi, ci sarebbero stati meno tumori da catturare nelle fasi successive. Ahimè, non è successo. Il numero annuale di decessi per cancro al seno è diminuito, ma gli esperti affermano che è in gran parte dovuto ai miglioramenti nel trattamento, non alla diagnosi precoce. Inoltre, le morti per cancro al seno stanno diminuendo più velocemente tra le donne di età inferiore ai 50 anni, che si sottopongono a meno mammografie di routine.

Si stima che il 20% dei tumori al seno scompaia da solo.

Le mammografie sono eccellenti per rilevare i tumori lenti che probabilmente non sono una minaccia, quelli che in realtà potrebbero non aver mai bisogno di essere trattati o che si muovono così lentamente che alla fine avresti notato un nodulo mentre ti vestivi o ti facevi la doccia e alla fine ha avuto lo stesso identico trattamento e prognosi come se l'avessi scoperto prima tramite mammografia. Sebbene raccolgano anche i tipi di cancro al seno più virulenti e in rapido movimento, non necessariamente riducono il trattamento o migliorano la prognosi.

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Probabilmente una mammografia non ha salvato la vita di Sandra Lee.

Il cancro allo stadio 0 di Lee, noto anche come carcinoma duttale in situ, rientra generalmente nella categoria non minacciosa per il momento. DCIS, crescita anormale delle cellule che rivestono i dotti lattiferi, è una diagnosi che è stata vista raramente prima degli anni '80, ma ora rappresenta circa un quarto di tutte le diagnosi di cancro al seno negli Stati Uniti. DCIS è limitato al dotto lattiero; non è ancora cresciuto in altri tessuti del seno e potrebbe non farlo mai.

È impossibile sapere cosa sarebbe successo se Lee avesse giocato le probabilità, ma 'una donna non avrebbe corso il rischio di morire di DCIS in sé e per sé', afferma Tracy Onega, PhD, professore associato di scienza dei dati biomedici ed epidemiologia presso Geisel Scuola di Medicina a Dartmouth. Lee ha scelto di sottoporsi a una doppia mastectomia, che può ridurre il rischio di avere un cancro al seno invasivo a circa l'1%, afferma Laura Esserman, MD, direttore del Breast Care Center presso l'Università della California, a San Francisco. La chirurgia, che si tratti di mastectomia o lumpectomia, è ancora un trattamento DCIS standard, anche se una nuova ricerca si chiede se sia sempre necessaria, dal momento che non sembra migliorare la sopravvivenza nelle donne con DCIS di grado più basso. 'Stiamo ora conducendo studi per determinare se le donne con DCIS possono essere attentamente monitorate e somministrare farmaci preventivi per invertire la condizione invece di sottoporsi a qualsiasi trattamento', afferma Esserman.

Solo il 16% dei casi di DCIS di basso grado alla fine evolve in cancro al seno. Tra i casi di DCIS di alto grado, la quota è più vicina al 60%. In altre parole, tra il 40% e l'84% delle donne con diagnosi di DCIS, come era Lee, sperimenterebbero zero effetti negativi se non lo curassero affatto. La speranza è di identificare un giorno marcatori genetici in grado di distinguere tra le crescite che potrebbero diventare invasive e quelle che possiamo lasciare in pace, ma non abbiamo ancora uno strumento per farlo.

Le mammografie possono portare ad alcune cose piuttosto brutte.

Poiché la medicina non è ancora in grado di identificare quali tumori possono trasformarsi in qualcosa di letale e quali è meglio lasciarli soli a scomparire da soli (come si pensa che faccia circa il 20% dei tumori al seno), tutti i tumori al seno che vengono rilevati tendono a farsi curare. Ciò equivale a un sacco di procedure inutili - biopsie, mastectomie, radiazioni e chemio - per le donne le cui vite sarebbero state sane e lunghe senza di loro.

Un altro sottoprodotto molto comune delle mammografie regolari: falsi positivi, in cui una donna viene richiamata per ulteriori immagini o biopsie dopo una mammografia. Pur avendo a che fare con i nervi tesi e l'aumento delle spese mediche sembra una patata piccola una volta che una donna scopre che... wow! - in realtà non ha il cancro, una nuova ricerca mostra che le donne che hanno avuto falsi positivi hanno affrontato conseguenze emotive anni dopo aver ricevuto il via libera, tra cui sentirsi ansiose, depresse e persino meno attraenti.

Nel 2013, il Consiglio medico svizzero ha esaminato le prove a sostegno dello screening mammografico ed è giunto a una conclusione sorprendente: farla finita.

Sandra Lee probabilmente non aveva bisogno di una mammografia, e potresti non farlo nemmeno tu fino a quando non compirai 50 anni.

A 48 anni, Lee è nella controversa fascia di età dai 40 ai 49 anni al centro del dibattito decennale sulla mammografia. Alcune delle varie organizzazioni mediche che forniscono raccomandazioni per lo screening sostengono la necessità di mammografie annuali per tutte le donne a partire dall'età di 40 anni e fino a quando sono in buona salute. Altri raccomandano di iniziare a 50 anni e di fare il test solo ogni due anni fino all'età di 74 anni. (Nessuno raccomanda mammografie per la donna media sotto i 40 anni.) Sulla base della scienza esistente, le donne nella fascia di età di Lee rischiano di essere danneggiate più di quanto possano trarne beneficio da una mammografia regolare, anche se a un tasso inferiore rispetto alle donne sotto i 40 anni.

Nel 2009, la Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti, un gruppo di esperti medici finanziato dal governo incaricato di esaminare le prove scientifiche sulla prevenzione delle malattie, fondamentalmente i decisori di quella che negli Stati Uniti è considerata una medicina valida e supportata dalla scienza, ha assegnato un voto C al prove che supportano lo screening regolare prima dei 50 anni. Secondo le loro stime, le mammos prima dei 50 non fanno molto bene. Ora, sotto la pressione di sostenitori indignati della mammografia come l'American Cancer Society e l'American College of Radiology, la task force ha ammorbidito il raccomandazioni nella sua relazione finale , consigliando alle donne sulla quarantina di parlare con i loro medici del momento migliore per iniziare lo screening del cancro al seno. 'La decisione di iniziare lo screening mammografico nelle donne prima dei 50 anni dovrebbe essere individuale, affermano le nuove linee guida. 'Le donne che attribuiscono un valore più alto al potenziale beneficio rispetto ai potenziali danni possono scegliere di iniziare lo screening biennale tra i 40 ei 49 anni.

Ma la ricerca non è cambiata: affinché le mammografie possano salvare la vita di una donna tra i 40 e i 49 anni, quasi 2.000 donne in quella fascia di età devono essere sottoposte a screening regolarmente nell'arco di 10 anni. Nel frattempo, secondo stime prudenti, 20 di queste donne avranno una biopsia, una mastectomia, una radioterapia o una chemio trattamento per i tumori che non sarebbe mai progredito e 1.200 riceveranno un falso positivo.

La diagnosi precoce è una promessa ipervenduta.

Se Lee avesse deciso di iniziare lo screening mammografico all'età di 50 anni, avrebbe potuto non scoprire assolutamente nulla; forse sarebbe stata una delle fortunate un quinto delle donne il cui cancro scompare senza cure. O forse a quel punto potrebbe essere progredito fino al cancro al seno di stadio 1 o stadio 2 altamente curabile, dice Onega. Il trattamento del cancro al seno si è evoluto per eliminare parte dell'importanza dello screening, aggiunge, perché siamo arrivati ​​così lontano nel trattare con successo questa malattia nelle sue fasi iniziali. Vale a dire, contrarre precocemente il cancro al seno con una mammografia di routine potrebbe non fare alcuna differenza nella prognosi o nel trattamento di una donna, rispetto a prenderlo quando nota un nodulo. La diagnosi precoce non è l'eroe; è il trattamento che in realtà salva la vita.

Non sarebbe da pazzi saltare del tutto le mammografie...

Veneta Masson, un'infermiera professionista di 71 anni a Washington, DC, ha avuto la sua ultima mammografia all'età di 56 anni. Dopo aver esaminato la letteratura scientifica, Masson ha deciso che non c'era abbastanza beneficio da uno screening regolare per giustificare i rischi, e lei ha rinunciato, per sempre, anche se a sua sorella era stato diagnosticato un cancro al seno all'inizio dei 40 anni e in seguito è morta a causa della malattia nel 1997. 'È questa ricerca di risposte e 20 anni di esperienza nella cura delle donne... che mi ha portato a decidere che non potrei più approvare i test come misure di screening di routine per me o per qualsiasi altra donna', ha scritto nel diario Affari sanitari nel 2010. 'Il cancro al seno è altrettanto curabile e altrettanto mortale indipendentemente dallo screening. Ho rinunciato allo screening di routine.'

Tutto si riduce a quella vita salvata per 2.000 donne, in 10 anni di screening. È probabile che non sarà tuo, ma se lo fosse?

Questo non è così pazzo, infatti, che interi governi stanno iniziando a condividere l'idea. Nel 2013, il Consiglio medico svizzero ha esaminato le prove a sostegno dello screening mammografico ed è giunto a una conclusione sorprendente: farla finita. La raccomandazione finale del consiglio era che non sarebbero state lanciate nuove iniziative di sensibilizzazione per supportare lo screening mammografico e che i programmi esistenti sarebbero stati gradualmente eliminati nel tempo.

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...Ma è comprensibile volerli comunque.

Di quelle 2000 donne sottoposte a screening ogni anno per 10 anni, 6 perderanno ancora la vita a causa del cancro al seno. Questo è confrontato con 7 vite perse in un gruppo di 2.000 donne simili che non sono mai state sottoposte a screening. Ciò equivale a una vita salvata nel gruppo di screening e centinaia di vite alterate, a volte in modo permanente, da trattamenti non necessari e falsi positivi.

Tutto si riduce a quella vita. È probabile che non sarà tuo, ma se lo fosse? Quella piccola frazione di una percentuale sarebbe importante per te e per tutti quelli che ti conoscono. Quindi chi può biasimare Lee per aver voluto rimuovere il seno che presumibilmente rappresentava il suo rischio di cancro? Questa è una scelta emotiva. 'Alcune donne penseranno: 'Bene, farò tutto il necessario, non morirò di cancro al seno'', dice Onega. E come possiamo giudicarli per questo quando qualcuno di noi potrebbe fare lo stesso?

Se venissero sottoposte a screening zero donne americane tra i 40 e i 49 anni (in realtà, viene sottoposto a screening circa il 60% in quella fascia di età), quella morte evitabile ogni 2.000 donne ammonterebbe a oltre 11.000 decessi aggiuntivi per cancro al seno in 10 anni. Questo da solo è sufficiente per convincere molte persone ragionevoli che lo screening vale la pena per tutte le donne dai 40 anni in su. Se sei disposto a pensarci oltre, ecco l'equazione impossibile da considerare: se tutte le donne di età compresa tra 40 e 49 anni fossero sottoposte a screening, quelle 11.000 vite sarebbero salvate, ma almeno 220.000 donne sperimenterebbero trattamenti che alterano la vita e non sono necessari. circa 13 milioni riceverebbero falsi positivi. L'enormità di questi numeri è impressionante; tuttavia, come puoi pesare una vita perduta contro molte vite alterate per sempre? Non puoi. Quindi il dibattito infuria.

Questo Prevenzione articolo non è chiaramente l'ultima parola. Tu, lettore, continuerai senza dubbio a incontrare statistiche spaventose sui rischi di non essere proiettato tra i 40 e i 49 anni, o anche prima. In effetti, il paragrafo seguente è appena arrivato a Prevenzione negli uffici come parte di un'altra storia riportata sulle mammografie. Ma le nostre modifiche rivelano il modo in cui queste statistiche possono essere interpretate per sembrare più spaventose di quanto non siano in realtà.

OK OK. Quindi cosa dovresti fare ora?

Ecco una cosa da ricordare quando si pensa alla propria situazione: molti, molti casi di cancro al seno vengono trattati esattamente allo stesso modo, sia che siano stati diagnosticati precocemente tramite una mammografia sia che siano stati diagnosticati da una donna che ha trovato un nodulo al seno. È improbabile che saltare le mammografie se hai meno di 50 anni aumenti il ​​rischio di finire con il cancro al seno in fase avanzata.

È importante sapere che questo riguarda solo le donne con normale rischio di cancro al seno. La donna media ha circa 1 possibilità su 8 nella vita di essere diagnosticata; circa il 12,4% delle donne contrae la malattia. Per molte di quelle donne il cui rischio è più alto a causa della genetica o di altre circostanze, i benefici di iniziare lo screening prima in realtà superano i danni.

Il rischio di cancro al seno è più comunemente calcolato utilizzando quello che viene chiamato il Modello Gail , che richiede solo un minuto o due per essere compilato. Ti dirà il tuo rischio a 5 anni di sviluppare il cancro al seno e il tuo rischio nel corso della vita e li confronterà con il rischio medio. Lo strumento prende in considerazione fattori di rischio noti per il cancro al seno, come l'età attuale, quando hai iniziato le mestruazioni, quando hai partorito per la prima volta (se mai), la storia familiare di cancro al seno, la storia personale delle biopsie al seno e la razza. Sebbene sia relativamente completo, non rende ancora la decisione se iniziare la mammografia prima dei 50 anni facile o chiara.

In attesa di perfezionamenti a questo processo decisionale molto delicato, la comunicazione è un buon punto di partenza, afferma Onega. 'Parla con il tuo medico' non è una risposta molto soddisfacente per molte donne', dice, ma un medico può aiutare una donna a navigare tra i suoi noti fattori di rischio, che possono informare meglio la sua decisione e aiutarla a chiarire quali sono i suoi valori e le preferenze sono quando si tratta di screening.

Quando hai quella conversazione, ecco alcune cose da considerare:

• La tua probabilità personale di un falso positivo in base alla tua età e al rischio di cancro al seno. Le donne che si sottopongono a screening regolare per 10 anni a partire dai 50 anni hanno circa il 61% di probabilità di avere un falso positivo. Tieni presente, inoltre, che tra il 7% e il 10% delle donne che sperimentano un falso positivo ottiene una biopsia, che può ferire, essere molto stressante, costare denaro e comunque non trovare nulla.
• La percentuale di donne con il tuo rischio alla tua età che finiscono per avere il cancro al seno e quante ne moriranno
• Che tu abbia un seno denso e che sia 'estremamente' o 'eterogeneamente' denso, i due tipi di densità del seno che aumentano il rischio di cancro al seno
• Le statistiche, in base alla tua età:

Il futuro delle mammografie sembra personale.

C'è chiaramente spazio per migliorare la mammografia, o almeno il processo per decidere chi la riceve e quando, afferma Kirsten Bibbins-Domingo, MD, PhD, vicepresidente dell'USPSTF. Se la task force sta per lasciare la decisione dello screening pre-50 a una donna e al suo medico, ci deve essere un modo più preciso per determinare il suo rischio personale.

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La messa a punto del processo di previsione del rischio di cancro al seno di una donna può aiutare lei e il suo medico a decidere quanto grande beneficio possa ottenere dallo screening precoce, afferma Bibbins-Domingo. Gli scienziati stanno lavorando per individuare quali fattori mettono le donne di 40 anni a rischio più alto o più basso. Un progetto dell'Athena Breast Health Network dell'Università della California, chiamato studio WISDOM, sta arruolando 100.000 donne in uno studio di 5 anni che confronta lo screening mammografico annuale con un approccio basato sul rischio. 'Speriamo che ciò che impareremo è quali fattori di rischio hanno il maggior impatto quando si tratta di raccomandazioni sullo screening e chi è a rischio per quale tipo di cancro', afferma Esserman. 'Stiamo cercando di allontanarci da quella raccomandazione generale che si applica a tutti, perché sappiamo che non funziona per tutte le donne. Non trattiamo tutti i tumori al seno allo stesso modo, quindi non dovremmo nemmeno esaminarlo in questo modo.'